Queensland Cochlear Implant Center, Brisbane Private Hospital, Brisbane Australis

Melbourne Cochlear Implant Clinic, Royal Victorian Eye and Ear Hospital, Melbourne Australia

Cochlear Ltd, Sydney Australia

前言

不論從受影響的人數或從殘障程度來看，聽力損失對中高齡族群來說，都是一嚴重的健康問題。隨著高齡人口的增加，及平均壽命的增長，聽力損失對整體社會的影響也隨之增加。

人工電子耳能為有重到極重度感音神經性聽力損失，而使用助聽器又只能獲得有限幫助的年長者，提供一個解決聽的問題的管道。每一位年長者都需依據各自的需要接受個別性的評估，並運用綜合其他相關專業的方式進行個案管理工作。最近的研究，以及過去十年的臨床經驗顯示，單是”年齡 ”一個因素，不應是排除中高齡人士接受人工電子耳植入的原因。  

概論

為配合本文的宗旨，研究對象限制為年齡五十五歲以上的成人。年齡限制在各文獻中之差異甚大，在以下的討論中，若有引述不同年齡組限時，將另作說明。

具有重到極重度感音神經性聽力損失，佩帶助聽器無效，而能受益於人工電子耳的年長者人數，在未來的幾年，預計將會有大幅的增加。因為：整體人口趨於老化、醫療界及社會大眾對電子耳的認識增加、以及先進的科技使得電子耳的選擇標準越來越寬。雖然一直以來都對於在高齡族群身上進行人工電子耳植入手術持保守態度，但現在有越來越多的實例證明，中高齡的電子耳使用者也能有絕佳的聽能表現。聽力損失對中高齡族群的影響是非常重大的，因此，若能為合適的人選植入人工電子耳，是可以為他們帶來大量的正面的影響，例如：繼續或重新恢復工作---不論是支薪的或志願性的工作、個人及社會雙方的經濟效益增加---由於可獨立生活的年限增長、改善社交生活，從而改善總體健康狀況等。

本文整理了一些有關中高齡族群人工電子耳植入術後效果的研究結果，與之前佩帶助聽器時聽能狀況相比較，他們指出在植入人工電子耳後所獲得的好處是不僅在客觀的言語辨識能力上有所提高，主觀的個人生活品質上亦獲得改善。

任何的醫療介入都必須儘量配合接受治療人士的需要，雖然許多高齡人士可以和較年輕的成年人接受同樣的治療方式，但如果能在整個人工電子耳從術前評估、手術、到正確的使用保養儀器的過程當中，都能針對中高齡族群的特別需要為他們考量的話，則更可確保達到最佳的效果。中高齡族群可能有的特殊需要包括：手術風險可能與年輕人不同，認知能力、心理狀態的考量，實際操作的問題---如手的靈巧度，調整言語處理器的編程等。然而﹐透過一個真正的綜合處理模式，許多人工電子耳植入中心都能克服這些障礙，幫助最高齡的植入者成功的使用他的人工電子耳。

成人聽力損失的影響及發生率

一直以來，對於成年人聽力損失發生率的相關資料都很難獲得，醫療專業對這方面存在診斷不足的問題，而成年聽障者本身也沒有報告有關的情況。大部分成年人的聽力損失都是漸進式的，因此，即使有聽力問題的個人可能都不了解它的嚴重性。或因為覺得聽力損失是一種缺陷，或因為錯誤地認為沒有解決方法，許多成人都不願承認自己有聽力損失的問題。有聽損的成人會利用許多策略來對付這聽不清楚的問題，如：運用讀唇或觀察其他視覺線索的方式來幫助面對面的溝通情境，將不熟悉的字詞寫下，或請家人幫忙在交談時進行解述。然而，即使運用這些策略，配合助聽器的使用，重度的聽力損失仍然限制了電話的使用能力及在有背景噪音時的聆聽能力。通常這些受聽力損失影響的成人被迫逐漸退出各種社交場合，因為他們難以溝通，尤其是在群體的情境下，如在餐廳、社團裡，或與陌生人交談，或聽不熟悉的發言者等等，都導致了嚴重的社交孤立並有可能造成抑鬱症及認知退化。

長期的聽力損失對不同的年長者可能產生不同的影響，對於較年輕的，他們可能仍希望工作，但卻被迫提早停止工作。這對個人，會造成收入及自信心雙方面的影影；對社會也會造成相當的影響---全額的成人殘障津貼每年超過澳幣$10000，同時也少了所得稅的稅收。^2,4

對於以退休或更年長的老人，降低就業機會的影響雖較小，降低參予志願工作的機會或可算為一個影響，但對於較年長的族群來說，聽力損失對於他們投入家庭和社交生活、溝通能力、獨立生活等方面，卻能造成重大影響。在一項研究中顯示，六十歲以上有聽力損失的老人﹐有超過雙倍的使用社區服務的比例。⁵

近年來，已漸漸開始蒐集有關成人聽力損失這“隱藏”的障礙的資料。許多深入研究都顯示了類似的成人聽障比例。

從目前已有的資料來看，聽力損失可說是中老年人最常發生的慢性疾病之一。一項研究中曾發現，聽力損失高居成人疾病的第五位。隨著平均壽命的延長，漸進式聽力損失逐漸到達重到極重度以上的老人人數，預期將會增加。

以最近兩個針對澳洲五十歲以上的成人所做的研究來看，此兩項研究的樣本數約為一千至兩千人，兩項研究均發現，在優耳有極重度聽力損失的比例為 0.3%。其中一項研究更進一步分析優耳為重度聽損、壞耳為極重度聽損的比例，即目前適合於人工電子耳選擇標準的此類聽損程度，發現，有另外的0.8%的人會有這類重到極重度聽力損失。也因此，五十歲以上，若僅以平均聽力程度 (average hearing level) 作為聽力學評估標準的話，適於人工電子耳植入的比例最高可為千分之十一 (11/1000)。然而，在電子耳的術前評估時，還有其他因素需要考量，當然在目前這一組人當中，有一部份的人目前正使用助聽器且有不錯的效果的，隨著選擇合適手術者的標準放寬，連有殘存聽力者也可植入，以及隨著年齡增長聽力損失程度可能加重，這些目前佩帶助聽器的年長者也都合適於人工電子耳植入。

表一顯示了，從五十歲起，隨著年齡的增加，每增加十歲，聽力損失﹝不分程度﹞的發生率即增加一倍，而成為重到極重度聽損的比例則更高。

 

年齡	聽力損失的發生率 (%)
50-59	11
60-69	24
70-79	51
80+	78

表一：五十歲以上聽力損失的發生率，聽力程度重於 25dB

以澳洲人口為例，年齡在65歲以上的人估計有2,370,878人，若以 1.1%重到極重度的聽損發生率預估，則約有26,000的中老年人可受惠於人工電子耳。目前在澳洲，僅有580位年齡超過65歲以上的植入者，這還少於預估數的3%。此外﹐中高齡族群是總人口中增加最快速的一群﹐而65歲及以上的老人人口數在2051年時，預估會是現在的兩倍。¹¹因此，可能接受電子耳植入的人數，在未來幾年將會有明顯地增加。

為中高齡族群進行人工電子耳植入時的特殊考量

最近一項在墨爾本人工電子耳中心所做的研究，主要提出了下列兩個問題：

• 是否中老年人在植入電子耳後也能和年輕人有同樣效果？

• 有關對人工電子耳植入後的期望﹐中高齡患者是否應接受不同的輔導？

至目前為止，這篇研究報告是同類研究中最大的一個，詳述內容將附於插頁中。

研究發現，不論從客觀的言語辨識力，或主觀的術後效果來看，中高齡族群的植入者效果都不比年輕人差。不論從客觀的或整體的主觀效果來說，六十五歲以上的與六十五歲以下的植入者之間都沒有長期顯著的不同。因此，研究結論為：僅年齡一項因素，不應成為排除人工電子耳植入的標準。

然而，高齡植入者可能需要更長的時間才能完全發揮電子耳的功能，並且高齡族群的病人也較少表示佩帶電子耳後對於改善噪音環境下的聆聽有幫助。在電子耳植入初期，他們也有不同的前庭副作用反應。這些都是重要的發現，亦有助於術前諮商。如果諮商時能顧及這些重點，可以改善每一個來接受電子耳評估的年長者，對植入過程和植入後的可能結果有所了解。

在過去十年中，若有文獻探討關於中高齡族群接受人工電子耳植入時，有幾個因素被認為是會帶來潛在問題的。

這些包括：

• 醫療上的考量：是否會增加麻醉風險，或由於皮膚變薄或皮膚的血液供應不足帶來的傷口癒合的問題，或與現有的疾病反應造成併發症？
• 中樞聽覺系統的考量：與年齡有關的中樞聽覺路徑及大腦皮層處理能力的退化有甚麼影響？
• 一般認知的考量：記憶､學習新事物､解決問題､再調適語言處理器時給予準確的反饋､以及操作電子耳儀器的能力等各方面的問題？
• 社交的考量：由於較少參與社交活動﹐是否會有降低使用電子耳的動機？
• 成本效益的考量：帶來的好處是否可以證明投入的費用是合算的？

 

在確認這些因素是造成高齡的植入者獲得最佳效果的可能障礙的同時，這些新發表的文獻卻指出，植入的好處遠高於風險。如果能確認並解決這些可能的障礙﹐年齡不應是妨礙植入的因素。而成人在接受植入後可獲得主觀和客觀的實質益處。

有關以上的考量，有下列的研究發現：

• 醫療併發症，如麻醉風險、傷口破裂或其他疾病的影響，其比例並不比一般正常的成人要大。^14-17
• 麻醉的時間和住院的時間都沒有明顯的增長。¹⁸
• 與年齡有關的中樞聽覺路徑退化，並不影響人工電子耳植入者獲得良好的聽覺效果的能力。^17,18
• 高齡植入接受者廣泛使用電子耳設備。^19,21
• 對環境聲音的接收及知覺增加﹐客觀的聽力檢查發現語言辨識力有明顯的改善，且改善的程度可比美較年輕的成人。^14,18
• 許多研究發現在主觀的感受方面，改善生活品質是其中一項。這些研究採用問卷調查的方式訪問高齡的人工電子耳使用者。例如：聆聽環境的聲音、使用電話、重新積極地投入社交活動、可以繼續或重新就業、改善與家人的溝通、增加信心和改善說話聲調的品質等因素﹐都是被列舉為生活品質改善了的原因。^14,15,19-21
• 在位中高齡人士進行電子耳植入的成本效益方面，類似於在一般成人族群的植入。而有助於改善聽力和情緒兩方面健康，則最顯價值。¹⁹

運用整合各種專業的團隊模式，可使每一位植入者達到最佳效果。一位熟知與中高齡族群有關的各項問題的聽力師，在諮商的時候，能幫助病人建立合理的期望值以及復健所需的時間。團隊中的心理學家，可以提供評估和了解每一位接受評估者的個別需要。他們的認知能力包括記憶、問題解決和學習的能力、動機、以及其他精神狀態的困擾等，都可被正式地評估，評估結果會與團隊分享，並併入治療計劃中。家庭成員及/或照顧者也是這一團隊的重要成員，因為他們可以完全參與植入者每天的聽力復健過程。這些支持植入者的人士所獲得的教育和輔導也是很重要的。

提供給植入者下列各方面的支持：自信心、聆聽技巧、解決問題的技巧、溝通訓練、決斷力和忍耐力等﹐可有助於達到最好的效果。

考慮到高齡植入者，認知方面的衰退可能對語言處理設備的編程造成潛在的影響﹐昆士蘭人工電子耳中心和雪梨人工電子耳中心正研究可保持的正面術後效果的方法。在語言處理器要編程以提供舒適的言語聆聽條件時﹐獲得可靠的反應可能會變得愈來愈困難，因此，此研究主要在看運用客觀測量以補充行為反應的有效性。此研究所使用的可觀測量為電刺激誘發的動作電位 (Electrically evoked compound action potentials, ECAPs)，它能透過外部設備及神經反應遙測技術 (NRT) 被紀錄下來。此研究進行的方式是在一組能提供準確反饋的控制組中，比較兩個程式，一為主觀反應調適的程式﹝標準程式﹞，另一為可觀調適的程式﹝透過NRT編程﹞。兩組程式比較的結果是在聲音的自然度、舒適度、及清晰度上均無顯著差異。

運用電刺激引發的動作電位的方法，已被許多中心使用於小年齡的兒童或發展遲緩兒童的調適上。這項研究的結果將提供一有用訊息給有中高齡人工電子耳植入者的中心。

結論

在過去二十年中，已有超過75,000名重到極重度聽力損失的聽障者，不分年齡，成為人工電子耳的植入者。隨著植入體科技的進步，已幫助各個年齡組別的人工電子耳植入者受惠於此科技產品。起初，只有成人可以接受人工電子耳植入，經過一段時間﹐兒童接受人工電子耳植入成為常見的做法。這較近期的，為兒童進行人工電子耳植入的重要性，有時反而掩蓋了中高齡族群也是非常適合接受人工電子耳植入的事實。

本文呈現的證據顯示，中高齡族群可以是非常適合接受人工電子耳植入的人選，並可獲得相等於年輕的成人所獲得的言語辨識力和主觀的效果。如果評估小組能多注意有關年長者接受人工電子耳植入時的潛在問題，便可採用適當的處理策略。許多高齡患者在多年前曾被告知，沒有任何的方法可以幫助他們 - 在當時這是事實。但最新的科技發展以及擴大的人工電子耳植入人選標準，這些人士現在也可以獲得相當的幫助﹐他們的生活品質也可獲得改善。高齡不應再是拒絕任何一位考慮接受人工電子耳植入的人的原因。

 

<<插頁一>>

 

中高齡患者使用 Nucleus 人工耳蝸植入的效果

Tari S, Dowell RC, Enticott J 墨爾本人工耳蝸植入中心

引言

由於人口老化﹐中高齡族群中有更多人是可考慮為接受人工電子耳植入的人選。這一‘中高齡’族群的平均年齡正在提高﹐根據觀察所得﹐年齡可能影響神經節細胞的存活和功用､中樞神經的存活和功用､及認知的功能﹐因此，是否適合人工電子耳植入，和為這一族群的人士需要對電子耳的期望進行不同的輔導等問題﹐都必須加以考慮。

這研究的目的是在比較65歲以下的成人患者﹐和65歲及以上的人工耳蝸植入者

在人工電子耳植入後在言語理解力和主觀效果的差別。

方法

本研究針對164名語後失聰的成人﹐於1994年至2002年期間﹐在墨爾本人工電子耳中心接受人工耳蝸植入﹐進行追溯調查。所有的調查對象都接受了Nucleus 24 人工電子耳。本研究主要收集三項的結果﹐每一項的結果都比較兩個年齡分組﹕年齡＜65歲的患者(平均年齡50.1 歲﹐年齡範圍是22-64歲)及65歲及以上的患者(平均年齡73.7 歲﹐年齡範圍是65-89歲)。

1) 語言理解結果﹕語言理解的結果分別在接受電子耳植入後3､6及12個月測試﹐使用的測試材料為在安靜環境下的CNC字詞測試和CUNY句子測試﹐及在噪音聲中使用CUNY句子測試。(10 分貝 SNR)。

2) 主觀效果﹕發給人工電子耳植入者一份有關主觀感覺的問卷﹐問卷中包括下列問題﹕

a) 您怎樣評價您從人工電子耳所獲得的好處﹖

b) 您在何時注意到您的聽力有所改善﹖

c) 在日常生活中﹐您認為人工電子耳在哪些方面對您有幫助﹖

3) 前庭功能﹕在術前和手術後均進行卡路里 測試 ﹝Caloric Testing)﹐以確認前庭功能是否有任何客觀上的改變。同時發給了一份問卷，以調察有關前庭功能的主觀感受，如：術後是否有任何問題﹐如果有﹐歷時多久。(如果問題持續3個月或以上﹐則被列為長期的問題。)

依照主觀報導和客觀測試的結果，分別比較年齡較大和較輕的兩個組別間的差異。

結果

1)     語言理解結果﹕在安靜的情境下﹐術後3﹐6或12個月進行的測試顯示﹐CNC字詞測試及CUNY句子的得分均無顯著差異。在噪音情境中句子的測試﹐其結果顯示兩組在數後3個月進行的句子測試有明顯的差異。(＜65歲的一組﹐平均值 為 57.5%﹐≧65歲 的一組,平均值= 45.1%﹐p ＜0.05)﹐但在術後 6個月及12個月的測試，則兩組的結果沒有顯著差異。(見圖一)  

 

2) 主觀效果﹕每一個問題的反應，在評分上都有所不同。

a) 您怎樣評價您從人工電子耳所獲得的好處﹖

(答案的選擇是﹕無､些許､普通或很好)﹐96位回答者﹕大部份對好處的評分為‘很好’，而兩組間無顯著差異。

b) 您在何時注意到您的聽力有所改善﹖

(答案的選擇是﹕數天､數週、數月或一年)

90位回答者﹕沒有明顯的感覺。但較年輕的一組傾向於‘數天’後便留意到聽力有所改善﹐而較年長一組則傾向於‘數週’後才留意到。

c) 在日常生活中﹐您認為人工電子耳在哪些方面對您有幫助﹖

(答案的方式是勾選下列任何的情境，可複選﹕一對一的對話﹐在2至4人的團體中﹐在大團體中﹐看電視﹐使用電話﹐聽音樂﹐在安靜的房間﹐在嘈雜的房間﹐聆聽環境的聲音。)

96位回答者﹕以所有情境的整體主觀好處來看﹐兩組沒有明顯的分別。在比較兩組的結果時﹐較年長的一組﹐明顯地有較少的人認為在嘈雜聲中有好處(較年輕一組的結果是45%﹐而年長的一組是23%)﹐而聽音樂(較年輕一組的結果是43%﹐而較年長的一組是19%)﹐見圖二。

   

3) 前庭功能﹕

為數較少數的電子耳植入者自願參與這項研究。

有37名患者接受測試﹐以確定卡路里測試 (Caloric Measurements) 的改變是否和報導的前庭干擾有相互的關係。在較年輕的一組有五位患者﹐而在年長的一組有七位患者報告有主觀上的改變﹐而所有的患者在卡路里測試上都發現有改變。在較年輕的一組，有40%改變；而較年長的一組有65%改變﹐表示手術植入側的前庭功能有減低或損失的現象。在這項測試上，兩個年齡組並沒有明顯分別﹐兩組不論在主觀和客觀的量度上，都發現人工電子耳植入與前庭功能有很高的相關性。

 

在一個小樣本，研究對象22人﹐的研究中，患者被要求將術後前庭干擾現象持續多久時間報告出來。研究者觀察到年長和年輕兩組之間有明顯的分別﹐較年輕的一組有80%的患者說他們的平衡問題在數週內獲得解決﹐而年長的一組有82%的患者有持續超過三個月的症狀﹐甚至有些較年長的植入者報告有持續超過六個月的平衡感問題。

討論

研究的結果顯示較年輕和較年長的患者可達到相同的長期語言理解效果。較年長的一組，在開始使用人工耳蝸植入體後的前三個月﹐在嘈雜環境中﹐有較低的語言理解能力，然而﹐這個情形在數後六個月後便不再存在。這個結果顯示，較年長的人工電子耳植入者可能需要較長的時間去學習在更有挑戰性的聆聽情境中有效地使用他們的電子耳。這也符合主觀的報告﹐即較年輕的一組在數天後便留意到使用電子耳的改善﹐但較年長的一組報告則在數週後才感到有較大的進展。

然而，較年長的人在嘈雜環境中有不同的表現﹐可能是由於較年長的一組在日常生活中較少有暴露在嘈雜環境下﹐因此他們可能也較少有機會體驗和學習在這些情況下的聆聽。

在整體的主觀聆聽方面﹐年輕和年長的組別沒有明顯的分別﹐大部份的研究對象都表示人工電子耳為他們帶來很大的益處。然而﹐以整組來看﹐較年長的患者表示，主觀上來說﹐人工電子耳在嘈雜聲中和聽音樂時帶來的好處較少。同樣的，這可能也是由於他們較少接觸嘈雜的環境。來自小樣本的研究，初步發現顯示﹐主觀和客觀量度上，前庭功能的改變都與電子耳植入有很高的相關性。較年長一組經歷到更大的平衡干擾問題﹐與干擾會持續較長的時間。這可能是由於高齡人士的大腦可塑性降低和中樞的退化﹐造成對平衡感的補償系統建立較困難，此外，視力減退﹐四肢身體感受較差﹐肌肉較無力或一般的退化，都可能造成較差的平衡感。

需注意，由於前庭干擾和易於跌倒﹐高齡的患者會有更有可能需要康復､轉介接受前庭物理治療或轉介至跌倒和平衡的診所。

 

結論

研究發現高齡的人工電子耳植入者﹐在嘈雜環境下進行聆聽時﹐可能比65歲以下的植入者經歷更大的困難。雖然年輕和年長的人工電子耳植入者都可能會有手術後的平衡干擾問題﹐但年長者有更大的機會，需要更長時間才能恢復﹐或因較難運用其他身體系統補償而造成持續性的困難等問題。這些問題都應在手術前諮詢時為年長者進行輔導﹐目的是讓患者能對在不同的聆聽情境﹐復健時間和最大的效果方面有實際的期望。總的說來﹐高齡的人工電子耳植入者﹐在語言理解和主觀效果方面都可以獲得顯著的改善。因此﹐僅只‘年齡’不應成為排除植入人選時的考量因素。